福州市基本医疗保险违法行为查处办法
福建省福州市人民政府
福州市人民政府令第57号
《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》已经2013年市人民政府第14次常务会议通过，现予公布，自2013年8月1日起施行。
市 长: 杨益民
2013年6月10日
福州市基本医疗保险违法行为查处办法
第一条 为了预防和查处违反基本医疗保险制度规定的行为，保障基本医疗保险基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。基本医疗保险基金由职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗统筹基金等构成。
本市行政区域内基本医疗保险违法行为的查处适用本办法。
第三条 人力资源和社会保障、卫生行政管理部门(以下统称“基本医疗保险主管部门”）按照下列分工承担基本医疗保险的监督管理职责：
（一）市人力资源和社会保障行政管理部门负责本市行政区域内的职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。各县（市）、马尾区人力资源和社会保障行政管理部门负责本区域内职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。
（二）市卫生行政管理部门负责本市行政区域内的新型农村合作医疗的监督管理。各县(市)、仓山区、晋安区、马尾区负责本区域内的新型农村合作医疗的监督管理。
民政、财政、食品药品、工商、物价等行政管理部门应当密切配合，按照各自职责分工，共同做好本办法的实施工作。
第四条 各级基本医疗保险经办机构具体负责本区域内基本医疗保险的日常管理和稽核工作。各级基本医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订《医疗保险定点服务协议》，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务。
第五条 基本医疗保险主管部门及基本医疗保险经办机构在实施监督管理、日常稽核的过程中，可采取下列措施：
（一)依法进入用人单位、定点医疗机构、定点零售药店等场所开展调查、检查工作；
（二）调查、询问有关人员，要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
（三）查阅与基本医疗保险有关的人员花名册、会计账簿、会计报表、工资发放表以及其他资料；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据材料；
（五）依法可以采取的其他措施。
第六条 用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《福建省社会保险费征缴办法》的规定，及时为本单位职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费。
第七条 用人单位不得出具虚假的劳动关系、财务会计报表等证明材料，为不符合条件的人员参加基本医疗保险或者骗取基本医疗保险待遇提供便利。
第八条 参保（合）人员不得有下列行为：
（一）将本人社会保障卡出（转）借他人使用；
（二）伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；
（三）伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；
（四）伪造、变造医疗文书、医疗费票据等与基本医疗保险有关的材料；
（五）变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；
（六）与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡；
（七）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受基本医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续；
（八）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
参保（合）人员发生工伤、交通事故等应由第三方支付医疗费用的情形，在第三方支付医疗费用后的60日内应当将基本医疗保险基金先行垫付的医疗费用返还。
第九条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照《医疗保险定点服务协议》的规定，建立符合基本医疗保险制度运行要求的信息管理系统，并对诊疗项目、药品、医疗器械等实行信息化管理，按照基本医疗保险经办机构的要求保存、传送信息。
定点医疗机构在接诊时，应当校验就诊人员的社会保障卡，确认社会保障卡信息与持卡人一致，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。
第十条 定点医疗机构不得有下列行为：
（一）采用为参保（合）人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算；
（二）将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算；
（三）将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算；
（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保（合）人员配药，进行基本医疗保险费用结算；
（五）违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；
（六）伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证，骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出；
（七）替非定点医疗机构代结算费用；
（八）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第十一条 定点零售药店不得有下列行为：
（一）协助套现基本医疗保险基金或者将生活用品纳入基本医疗保险基金结算；
（二）替非定点零售药店代结算费用；
（三）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第十二条 基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）违规为参保单位或个人办理参保登记；
（二）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保（合）人员应当缴纳的基本医疗保险费；
（三）擅自更改基本医疗保险缴费标准，或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准；
（四）利用职务和工作便利协助参保单位、定点单位或个人骗取城镇基本医疗保险基金支出；
（五）泄露用人单位或者参保（合）人员信息；
（六）其他违反基本医疗保险法律、法规规定的行为。
第十三条 拒绝、阻挠基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构依据本办法第五条规定实施检查稽核的，由基本医疗保险主管部门处以500元以上1000元以下罚款。
第十四条 违反本办法第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令退回骗取的基本医疗保险基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；未骗得基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门处以1000元罚款。
违反本办法第九条、第十条、第十一条规定之一的，基本医疗保险经办机构可以对相关定点医疗机构、定点零售药店、医保医师暂停医保结算1至12个月；情节严重的，基本医疗保险经办机构应当解除与其签订的医疗保险定点服务协议，基本医疗保险主管部门应当取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
第十五条 参保（合）人员涉嫌违反本办法第八条规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保险费用结算方式。
定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法第十条、第十一条规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付费用。
第十六条 基本医疗保险经办机构或其工作人员违反本办法第十二条规定的，由基本医疗保险主管部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成基本医疗保险基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保险费或者追回已支付的基本医疗保险基金；给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保（合）人员造成损失的，依法承担赔偿责任。
第十七条 基本医疗保险经办机构在日常稽核的过程中发现定点医疗机构、定点零售药店或其工作人员有违反执业规范行为的，应当移送相关行政管理部门处理。
定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构或其工作人员、参保（合）人员和其他人员骗取基本医疗保险基金支出，情节严重构成犯罪的，基本医疗保险主管部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
第十八条 位于本市行政区域外，与本市各医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用，并移送所在地的相关行政部门依法处理。
第十九条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构应当给予奖励。
第二十条 基本医疗保险经办机构在日常稽核过程中发现基本医疗保险基金以外的城乡医疗救助费、劳模医疗补助费等基本医疗保障基金被骗取的，应当移送相关的基金管理部门处理。
第二十一条 本办法自2013年8月1日起施行。
青海省实施《城市居民最低生活保障条例》办法
青海省人民政府
青海省实施《城市居民最低生活保障条例》办法
青海省人民政府
青海省人民政府令第20号
（2001年6月15日青海省人民政府第22次常务会议审议通过）
第一条 为了保障城市低收入居民的基本生活，根据国务院《城市居民最低生活保障条例》，结合我省实际，制定本办法。
第二条 凡持有本省非农业常住户口的城市居民，其共同生活的家庭成员月人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利。
第三条 城市居民最低生活保障工作遵循下列原则：
（一）保障基本生活的原则；
（二）国家保障与社会帮扶相结合的原则；
（三）鼓励劳动自救的原则；
（四）公开、公正、公平的原则；
（五）属地管理原则，即不论保障对象单位性质，隶属关系，统一归当地民政部门管理。
第四条 城市居民最低生活保障制度实行地方各级人民政府负责制。县级以上各级人民政府民政部门负责本行政区域内城市居民最低生活保障的管理工作。
县级民政部门、街道办事处、镇人民政府（以下统称管理审批机关）负责城市居民最低生活保障待遇申请的审批、复核和最低生活保障待遇的发放等具体管理工作。管理审批机关应建立最低生活保障工作机构，配备专职工作人员。
居民委员会和企业应承担管理审批机关交办的城市居民最低生活保障的有关具体工作。
财政部门负责落实城市居民最低生活保障资金和工作经费。统计、审计、物价、劳动和社会保障等部门以及各级工会组织在各自职责范围内负责城市居民最低生活保障的有关工作。
第五条 城市居民最低生活保障标准除国家政策性调整外，由省民政部门会同省财政、统计、物价等部门，根据各州（地、市）维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住、水电、燃料和未成年人的义务教育费用核定，报省人民政府批准执行。
城市居民最低生活保障标准需要提高时，依照前款规定重新确定。
第六条 申请享受城市居民最低生活保障待遇实行申报制度，由户主向户籍所在地的街道办事处或镇人民政府提出书面申请，并出具家庭经济状况证明材料，填写《城市居民最低生活保障审批表》。街道办事处或镇人民政府应及时核查，在接到申请后的20日内将核查意见和有关材料报送县级民政部门审批。县级民政部门应自接到核查意见和有关材料之日起10日内办结审批手续。
县级民政部门经审查，对不符合享受城市居民最低生活保障待遇条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。
第七条 管理审批机关根据审批需要，可通过入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的家庭收入和实际生活状况进行调查核实。申请人及有关单位、组织应当接受调查，并如实提供有关情况。
第八条 县级民政部门经审查，对符合享受城市居民最低生活保障待遇的家庭，发给《青海省城市居民最低生活保障证》，并应当分下列不同情况批准其享受城市居民最低生活保障待遇：
（一）对无生活来源、无劳动能力、又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的城市居民，按照当地城市居民最低生活保障标准全额享受；
（二）对尚有一定收入的城市居民，按照家庭人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的差额享受。
第九条 对申请享受城市居民最低生活保障待遇的城市居民，由管理审批机关和居民委员会（或其他受委托机构）分别采取适当形式以户为单位张榜公布，公布期限不得少于7日，接受群众监督。对不符合法定条件而申请享受城市居民最低生活保障待遇的，任何人都有权向管理审批机关检举或投诉；管理审批机关应当认真核查，对情况属实的不予批准。
第十条 家庭收入核定的内容包括：
（一）工资、奖金、津贴、物价补贴、基本养老金、离退休费和其他劳动收入；
（二）学徒期间的生活津贴；
（三）接受的赡养费、扶养费或其他馈赠；
（四）领取的救济费、失业保险金等。
第十一条 城市居民最低生活保障待遇由管理审批机关以货币形式按月发放；必要时，经省民政部门批准也可给付实物。
最低生活保障待遇从批准的当月开始计发，不满一个月的按一个月计发。
第十二条 管理审批机关应当公布领取的时间和地点，通知保障对象及时领取最低生活保障金。
保障对象凭《青海省城市居民最低生活保障证》，每月到户籍所在地的街道办事处、镇人民政府或县级民政部门领取当月的最低生活保障金。管理审批机关应创造条件，逐步实现最低生活保障金的社会化发放。
第十三条 城市居民最低生活保障所需资金列入各级财政预算，专户管理，专款专用。保障资金除中央财政补贴部分外，其余资金坚持分级负担的原则，省、州（地、市）承担资金的比例，由省政府规定。中央财政和省财政补贴各地的保障资金由省民政厅、财政厅审核后，下达给州（地、市）财政，与州（地、市）承担的资金统筹使用。
第十四条 各地财政承担的最低生活保障资金由民政部门提出年度用款计划，经同级财政部门审核后列入当年预算。财政部门应将拨付的资金及时足额拨付到同级民政部门设立的最低生活保障资金专户，保证按月发放，年终决算。结余资金可结转下年使用。
第十五条 县级民政部门应及时将最低生活保障资金拨付给各街道办事处或镇人民政府的专用帐户。县级民政部门应建立最低生活保障资金发放总帐、明细帐和各项规章制度，街道办事处或镇人民政府应建立最低生活保障资金发放明细帐和保障对象台帐，并于每月底前由县级民政部门汇总后逐级上报上级民政和财政部门。
第十六条 管理审批机关和居民委员会、企业应当如实填报保障对象基本情况调查表，掌握保障对象家庭成员和收入变化情况。
第十七条 保障对象其家庭收入发生变化的，应当在30日内告知所在的居民委员会或企业，由居民委员会或企业告知管理审批机关。管理审批机关应当按照本办法规定的程序和期限，办理停发、减发或增发最低生活保障待遇的手续。
享受最低生活保障家庭户籍变动时，取消保障资格，收回《青海省城市居民最低生活保障证》。户籍变动后其在省内新的户口所在地，如家庭收入仍低于当地城市居民最低生活保障标准，则可重新办理申报手续。
第十八条 享受最低生活保障待遇的家庭成员，在就业、就学、就医、从事个体经营方面各级人民政府及有关部门应给予下列照顾和扶持：
（一）免费接受劳动和社会保障部门的就业培训和就业咨询、指导服务；
（二）免收九年制义务教育阶段的杂费；
（三）考入省内外大中专院校的，其在校读书期间仍按家庭成员计算，继续享受最低生活保障待遇，入校时可持县级民政部门出具的证明到校申请助学金；
（四）从事个体经营的免收注册费和工商管理费。
第十九条 在就业年龄内有劳动能力但尚未就业的城市居民，在享受城市居民最低生活待遇期间，应当参加其所在居民委员会、街道办事处组织的治安、环保、卫生等公益性社区服务劳动。
有劳动能力的保障对象经有关部门二次推荐提供就业岗位，无故拒不就业的，停发其本人的最低生活保障金。
第二十条 管理审批机关在受理和审批城市居民最低生活保障申请时，不得向申请人收取手续费、工本费等任何费用，也不得附加法律、法规和规章规定之外的其他条件。
第二十一条 城市居民最低生活保障工作应接受社会和群众的监督。财政、审计部门应依法加强对城市居民最低生活保障资金使用情况的监督，及时查处违纪、违法行为。
第二十二条 保障对象应如实告知家庭成员和收入的变化情况，并接受管理审批机关的检查和监督。违反国务院《城市居民最低生活保障条例》第十四条规定的，应承担相应的法律责任。
第二十三条 从事城市居民最低生活保障管理审批工作的国家工作人员有下列行为之一的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）对符合享受城市居民最低生活保障待遇条件的家庭拒不签署同意意见的，或者对不符合享受城市居民最低生活保障待遇条件的家庭故意签署同意意见的；
（二）在核查、审批工作中弄虚作假，不按规定和真实情况签署意见或出具证明的；
（三）擅自改变最低生活保障金的发放数额的；
（四）贪污、挪用、扣压、拖欠城市居民最低生活保障款物的。
第二十四条 城市居民对县级民政部门作出的不批准享受城市居民最低生活保障待遇或者减发、停发城市居民最低生活保障待遇的决定或者给予的行政处罚不服的，可依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法提起行政诉讼。
第二十五条 本办法由省民政厅负责解释。
第二十六条 本办法自发布之日起施行。本省各级行政机关发布的规定和本办法相抵触的，一律按本办法执行。
2001年6月22日
