兰州市人民政府关于印发兰州市人民政府工作规则的通知

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论债权人的代位权

刘海亮

摘要：债权人的代位权，是债的保全制度的一种。我国《合同法》第一次明确规定了代位权制度。所谓债权人的代位权，是指债务人应当行使却不行使其对第三人（次债务人）享有的权利而有害于债权人的债权时，债权人为保全自己的债权，可以自己的名义代位行使债务人的权利。它是债权人所固有的实体法上的一种权利。它的效力及于债权人、债务人和次债务人。
关键词：债的保全制度；代位权；构成要件；法律适用

与物权相比，债权具有相对性。其权利主体即债权人具有特定性，其义务主体即债务人也是特定的，权利主体权利的实现，必须有特定的义务主体的帮助。债权的这种相对性，决定了债只发生于特定的当事人之间。但债的效力并非只及于债的关系之内，债除具有内部效力之外，在特殊情况下，为保障债权人的权利，法律亦当确认债权可以产生对第三人的效力，即债权也具有对外效力。债的这种对外效力集中表现在债权的保全上。
债的保全制度的目的是为了保护债权人的合法权益，防止因债务人财产的不当减少而致使债权人债权的实现受到不当损害，确保债务得以清偿，责任得以承担。考察我国《合同法》制定以前的我国民商法，不能不说我国的民商立法在债的保全方面存在重大的立法漏洞。
我国《合同法》第七十三、七十四、七十五条，规定了债的保全制度即债权人代位权制度和债权人撤销权制度，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（一）》（以下称《合同法解释》）更对债权人的代位权和撤销权制度做出了详尽的解释，确立了我国的债的保全制度。该制度的确立是对债的相对性规则的突破，是债的对外效力的体现，也是保护债权人利益的重要规则和制度。债的保全制度在我国的确立，使其与债的担保制度及违约责任制度一起，共同构成了保护债权人债权的稳固的三角架。
债的保全，其方法有二：债权人的代位权和债权人的撤销权。本文试就债权人的代位权谈谈自己的理解。
一、代位权的概念和特点
代位权作为一种法律制度正式确立于法国。《法国民法典》第一千一百六十六条规定：“债权人得行使债务人的一切权利及诉讼，但权利和诉讼权专属于债务人的，不在此限。”《西班牙民法典》第一百一十一条、《意大利民法典》第一千二百三十四条、《日本民法典》第四百二十三条及我国台湾民法典第二百四十二条也有代位权的规定。所谓债权人的代位权，是指债务人应当行使却不行使其对第三人（次债务人）享有的权利而有害于债权人的债权时，债权人为保全自己的债权，可以自己的名义代位行使债务人的权利，又称为代位诉权或间接诉权。
根据《中华人民共和国合同法》第七十三条的规定，债权人的代位权主要有如下特点：
第一、代位权是债权人代替债务人向债务人的债务人主张权利。即债权人的债权的效力不仅及于债务人，而且及于与债务人发生债的关系的第三人（次债务人）。
第二、债权人代位行使的范围应以保全债权的必要为标准，且代位权必须通过诉讼程序行使，债权人通过行使代位权所获得的利益，只有通过强制执行程序才能满足其债权。
上述保全债权的必要有两方面的含义，一方面是指债权人的债权具有不能实现的危险，才能行使代位权；另一方面意味着若债权人行使债务人的一项权利已足以保全自己的债权，则不应就债务人的其他权利行使代位权。
第三、债权人在行使代位权的过程中应以自己的名义而不能以债务人的名义行使代位权，并且不能随意处分债务人的权利，否则应对由此给债务人造成的损失承担赔偿责任。
二、代位权的性质
（一）、代位权属于实体法上的权利，它具有为强制执行准备的性质。
代位权源于法律的直接规定，而非当事人的约定，它是债权人享有的实体权利，它规定的是债权人在债权债务关系中享有的权利。它是由法律规定而产生并依附于债权的一种从权利，它随着债权的产生而产生，随着债权的转移而转移，随着债权的消灭而消灭。
债权人是否必须通过诉讼形式行使代位权，国外立法采用了两种形式。即直接行使的方式和通过诉讼的形式。[1] 根据我国《合同法》第七十三条的规定，代位权必须通过诉讼程序行使，不允许在诉讼外行使；债权人通过行使代位权所获得的利益，只有通过强制执行程序才能满足其债权。
从另一个角度看，债权人代位权制度弥补了强制执行及一般担保的不足，对债权不能获偿起了预防和补救作用。承担民事责任基础的财产被不当处分，民事责任将无法执行。即或国家依强制力作为保证，如果对不当处分的财产不予采取保全措施，民事责任的强制执行也无从实现。代位权制度补救了这一问题，当出现规定情况的时候，可以依照法律，对其不当处分的财产进行保全，以保证债务的履行和债权的实现。代位权的作用在于保全作为承担民事责任基础的财产，以为将来的执行作好准备。
（二）、代位权是债权的一种效力，并非从属于债权的特别权利。
债权人的代位权是债权的法律效力的体现。尽管债权人与次债务人之间不存在直接的债权债务关系，但法律赋予了债权人直接向次债务人追索债务人债权的权利，它体现的仍然是债权的法律效力。
依据传统民法理论和部分国家的立法例，代位权行使的目的是为了实现债务人怠于行使的债权。在行使代位权过程中，债权人代替债务人行使权利所获得的一切利益均应归属于债务人，债权人不得请求次债务人直接向自己履行义务。行使代位权后果归属债务人，而且因行使代位权而增加的债务人的财产，只是作为债务人履行债务的一般担保。换言之，因行使代位权而增加的财产只能作为全体债权人的共同担保，各个债权人不管行使代位权，都应依据债权平等的原则，有权就债务人的财产平等受偿。因此，无论是债权人行使代位权以后还是次债务人自愿向债权人给付，在多个债权人中，行使代位权的债权人均不能优先受偿。
但依据《合同法解释》第二十条的规定：“债权人向次债务人提起的代位权诉讼经人民法院审理后认定代位权成立的，由次债务人向债权人履行清偿义务，债权人与债务人、债务人与次债务人之间相应的债权债务关系即予消灭。”显然，此规定表明了债权人行使代位权所获利益可直接归属于债权人而非债务人。笔者理解，法律设立代位权制度的目的是就是为了保障债权的实现，作为保证债的履行的一种特殊制度，它扩张了债权人行使债权的范围，使债权人能够在法定条件下以自己的名义行使债务人的债权，从而更有效的保护了债权人的利益。因此，这种制度突破了债的相对性的限制，体现了债的对外效力，有利于保护正常的社会经济秩序和建立良好的商业道德。况且如果将债权人行使代位权获得的利益归属于债务人，只能是增加诉讼程序上的繁杂和不便。因为在债权人行使代位权所获利益归于债务人后，债权人还必须再向债务人行使请求权以实现自己的债权。这就人为地使诉讼程序变得愈加复杂，徒增当事人的诉累和诉讼成本，既不符合诉讼经济原则，也不利于债权人债权的实现。将行使代位权所获利益直接归属于行使代位权的债权人，可以大大简化诉讼程序，减少中间环节，便于及时清结债权债务。
（三）代位权是债权人的固有的权利，而非代理权。
代位权是法律赋予债权人的一种法定权利，是为了保障债权的实现而设立的债的履行制度。代位权是债权人以自己的名义行使债务人的债权的实体权利，它不同于以他人名义行使权利、且行为的法律后果归属于他人的代理权，也不同于其他程序性权利，如代位申请执行权。[1] 因此，行使这种权利所得利益应归属于权利的行使者。债权人只有请求次债务人直接向自己履行债务，才能使债权人的债权得以实现。行使代位权的主体是债权人，行使权利的内容是债务人的债权，义务主体是次债务人。由于行使债权的主体是债权人而不是债务人，受偿的主体也只能是债权人而不是债务人。
三、代位权的构成要件
《合同法解释》依照《合同法》第七十三条对代位权的行使要件作了规定。现分述如下：
（一）债权人对债务人的债权必须合法、确定。
由于债权人的代位权是基于债权人债权的保全权能而产生的一项从权利，所以债权的合法、有效存在是债权人行使代位权的前提和基础。如果债权人与债务人之间的债权债务关系不存在、债权被撤销或非法债权人均不存在代位权。这里的“合法”是显而易见的合法，是人民法院受理起诉时的判断，而不是经过严格的审判程序之后的最终定性。[1]
这里规定的“债权人对债务人的债权合法”，其含义还应当包括债务人对次债务人的债权也必须是合法的。否则，即使债权人对债务人的债权合法存在，因债务人对他人没有合法存在的权利，债权人的代位权也就没有行使的对象。
同时，债务人对次债务人的债权还必须是没有行使处分权的。如次债务人已将所欠之债清偿，则不存在行使代位权问题。债务人处分对次债务人的债权如侵犯了债权人的利益，债权人可以行使撤销权，但不能再行使代位权。
（二）债务人须迟延履行到期债务且怠于行使其到期债权。
《合同法解释》第十三条此要件作了详尽的规定：“合同法第73条规定的债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的，是指债务人不履行其对债权人的到期债务，又不以诉讼方式或者仲裁方式向次债务人主张其享有的具有金钱给付内容的到期债权，致使债权人的到期债权未能实现。”
1、债务人须迟延履行债务且怠于行使到期债权。
债权人对债务人享有债权必须到期，债权人才能向次债务人行使代位权。同时，债务人对次债务人享有的债权也必须到期，债权人才能向次债务人行使代位权。
债务人履行债务的期限是指债务人向债权人履行债务和债权人接受债务人履行的时间。债务的清偿一般都有明确的约定。《合同法》第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”债的主体要按照规定的期限履行债务和接受履行。对次债务人来说，如果其债务不到履行期限而被第三人行使代位权，容易导致因次债务人没有足够的责任财产来履行债务而制造新的不公平，损害了债务人期限利益。如果那样，将制造人为的混乱，有碍法律建立正常社会秩序的目的。在一般情况下，未到期的债权即使其直接债权人也不能主张权利，债权人更无权要求次债务人偿还债务。
考察履行期限是否届满，应当依照债务人与次债务人之间对履行期限的约定来确定；若未对履行期限做出约定或约定不明，则应当依照《合同法》第六十二条第(四)项的规定来确定，即以债务人向次债务人提出履行要求中所确定的履行期限为届满的期限，自此时开始视为债务人的债权已到履行期限，债权人可以行使代位权。
2、“怠于行使”表现为既不履行又不以诉讼方式或仲裁方式向次债务人主张权利。
怠于行使权利，是说应行使并能行使而不行使，且“不行使权利”表现为债务人能够通过诉讼或仲裁的方式向其债务人主张权利，但一直未向其主张权利。它主观上表现为故意或放纵。少数债务人是故意让自己的债权灭失，抱着一种宁肯让与第三人也不让债权人实现债权的心态，而部分债务人则是抱着懒洋洋无所谓的态度，还有一部分债务人是碍于与次债务人的业务或其他关系，而不愿或没能采取诉讼或仲裁行为向次债务人主张权利。这就势必导致债权人无法从债务人那里实现债权，直接影响债权人的利益。在这里，是否“怠于行使”是从客观上予以判断，债务人主观上有无过错在所不问，债权人是否曾经以其他方式催告债务人行使其权利与否，亦不过问。《合同法解释》的这种规定，为判断是否构成怠于行使确立了一种客观而明确的标准，有利于从根本上防止债务人及次债务人以种种借口否认怠于行使的事实，从而保证债权人权利的实现。
3、到期债权应具有金钱给付内容
从民法传统理论和各国民法实践角度，一般认为代位权的客体并非仅限于合同上的债权，还包括债务人享有的其他权利和诉权，如基于无因管理或不当得利而生之偿还或返还请求权、物权及物上请求权对重大误解等民事行为的变更权或解撤销权、合同解除权、违约或侵害财产损害请求权，但专属于债务人自身的除外。从《合同法》第七十三条的规定来看，我国合同法基本采用了以上观点及做法。但《合同法》解释第十三条显然对此作了限制解释，将可以代位权的客体限定为“具有金钱给付内容的到期债权”。这种规定，不仅将以劳务为标的债权或者不作为债权排除在代位权的客体之外，而且将那些非以金钱给付为标的债权也排除在外。这种规定，有利于减少诉讼的繁琐与麻烦，增加了代位权诉讼的可操作性，有利于提高诉讼效率。
（三）债务人怠于行使到期债权的行为须对债权人的到期债权造成损害。
代位权是债权人在债务人怠于行使其到期债权，为保全债权而行使的一种权利。但如果债务人怠于行使其到期债权，并不妨碍债权人债权的实现，即对债权没有造成损害，债权人就没有行使代位权保全债权的必要。根据《合同法解释》第十三条的规定，对债权人造成损害是指“致使债权人的到期债权未能实现”。因此，只有在债务人自身无能力清偿债务且又怠于行使其到期债权，使其作为债的一般担保的财产减少，债权人之债权面临不能实现的危险即对债权人造成损害时，债权人才能行使代位权。
（四）代位权的客体非专属债务人自身的债权。
从理论上讲，代位权的行使，有因法律特别规定或因代位权性质或债权性质而受限制而不得行使的情形。包括：第一，对债务人的期待权不能行使代位权。史尚宽先生认为：“得为债权人代位权之物体者，为债务人现有之权利。”[1] 依照我国合同法之规定，可行使代位权的债权，必须是债务人现有的债权。债务人的期待权或取得权利的权能如对要约的承诺，均不能代位行使。第二，对债务人的专属权不能代位行使。债务人基于亲属关系、身份关系的债权，如基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权；债务人以人格、精神利益为基础的权利，如因生命、健康、名誉、自由等受侵害而产生的损害赔偿请求权。以上权利不能代位行使。第三，对法律禁止扣押的权利不得代位行使。如劳动报酬、养老金、退休金、救济金、抚恤金等的请求权。 第四，禁止让与之权利不得代位行使。不得让与的权利大致有三：依权利性质不得让与，以公益理由不得让与，以当事人特别约定不得让与。对前二者债权人不能代位行使，后者则不妨碍行使代位权。
如前所述，代位权之客体乃债务人现有之财产权即具有金钱给付内容的到期债权；对于专属于债务人自身的债权，债权人并无代位权。对此，《合同法》第七十三条第一款、《合同法解释》第十一条第四项作了规定，《合同法解释》第十二条又作了进一步明确。即基于扶养关系、抚养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身伤害赔偿请求权等权利。这些权利，往往是与债务人的人格权、身份权相关的债权，这些权利与债务人的生活密切相关，不可分离，故对这些债权不能由债权人代位行使。
安徽省阜阳市人民政府办公室


阜阳市人民政府办公室关于印发阜阳市城镇居民基本医疗保险办法的通知

阜政办〔2012〕46号



各县、市、区人民政府，市开发区管委会，市政府有关部门：

经市政府同意，现将《阜阳市城镇居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真执行。


2012年10月2日





阜阳市城镇居民基本医疗保险办法



第一章 总 则



第一条 为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔2007〕85号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用范围：本市行政区域城镇范围内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校大、中（含中专、中技）、小学生（含入托入园儿童）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

第三条 城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）实行市级统筹，在本市行政区域内实行统一政策制度，统一缴费标准，统一待遇水平，统一基金管理，统一经办流程，统一信息系统。

第四条 居民医保坚持属地管理、权利和义务相对应、大病和普通门诊统筹相结合、个人缴费和政府补助相结合的原则。医疗费用实行分担机制。

第五条 市人力资源社会保障部门负责市居民医保工作，市医疗保险经办机构负责本市居民医保的经办管理以及对县市区医疗保险经办机构的业务指导工作。

各县、市、区人力资源社会保障部门及所属的医疗保险经办机构负责辖区内居民医保工作。

财政部门负责居民医保财政专户的管理、政府补助资金的筹集、基金的划拨和运行的监督管理工作。

各县、市、区人民政府及地方税务部门负责居民医保个人基本医疗保险费的征收工作。

教育部门负责在校学生、入托入园儿童的参保组织、协调工作。

卫生部门负责定点医疗机构医疗服务管理工作。

民政部门负责低保对象中的“三无”人员（无生活来源，无劳动能力，无法定赡养人、扶养人、抚养人）的身份认定，协助做好参保缴费工作。

残疾人联合会负责重度残疾人的身份认定，协助做好重度残疾人的参保缴费工作。

公安、物价、审计、食品药品监督管理等部门按照各自的工作职责，协同做好居民医保工作。



第二章 基金筹集



第六条 城镇居民医疗保险基金按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则筹集和使用。

第七条 居民医保基金包括：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集的资金。

第八条 居民医保个人缴费和财政补助按照以下标准执行：

（一）在校大、中、小学生，入托入园儿童每年个人缴费30元（其中残疾人20元）；

（二）18周岁以下非在校居民每年个人缴费50元（其中残疾人30元）；

（三）18周岁以上城镇其他居民每年个人缴费130元（其中残疾人100元）；

（四）低保对象中的“三无”人员（无生活来源，无劳动能力，无法定赡养人、扶养人、抚养人）个人不缴费，由当地民政部门审核后，从当地城乡医疗救助资金中给予补助。丧失劳动能力的重度残疾人所需的个人缴费，由当地残联负责审核后，从残疾人就业保障金中给予补助。

（五）财政补助标准按国家、省规定执行。

第九条 居民医保个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入提高，经市人民政府批准后可做相应调整。



第三章 参保缴费



第十条 符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户籍所在地（或经常居住地）的城镇街道、社区办理参保登记，汇总造册后，由所在社区劳动保障服务机构统一到县（市、区）医疗保险经办机构办理参保手续。

新生儿实行“落地参保”的办法，在办理户口登记的同时办理参保缴费手续，并自出生之日起享受居民医疗保险待遇。

城镇大、中、小学的在校学生和入托入园儿童，统一在其所在的学校、托幼机构办理参保登记，按学年或学制缴费。跨地区就学或办理转学的大、中、小学学生，不再参加原户籍所在地的居民医疗保险。已在原户籍地参加居民医疗保险或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医疗保险关系的转移接续。

第十一条 城镇居民参保缴费时间为每年9月1日至11月30日，逾期不予登记。城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费按年度一次性足额缴纳。



第四章 医疗保险待遇



第十二条 城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇享受期。

第十三条 建立居民医保普通门诊统筹。普通门诊统筹基金从当年筹集的居民医保基金中按参保人数每人50元标准提取。

参保居民在本人选定的基层定点医疗机构（一级医院、社区卫生服务中心）门诊就医，一次门诊医疗费用30元以上、160元以下的，医疗保险基金按60%的比例报销。一个参保年度内，参保居民最多享受四次普通门诊医疗报销待遇。

大学生门诊医疗费用按每人每年30元标准拨付高校包干使用，具体使用办法由高校自行制定，报市医疗保险经办机构备案。

第十四条 参保居民患病需住院治疗时，凭医疗保险IC卡、有效身份证件办理住院登记，经医院核对参保居民个人基本资料后办理入院手续。治疗结束后，医保费用即时结算，参保居民只需支付个人应负担的部分医疗费用，其余医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第十五条 参保居民住院医疗费用由个人和医疗保险基金按照下列规定共同负担：

（一）参保居民一个年度内在本市三级、二级、一级医院（含社区卫生服务中心）首次住院的医疗费用，基本医疗保险基金起付标准为400元、300元、100元；第二次及以后住院的起付标准分别为300元、200元、50元；起付标准以下的费用由个人负担。

（二）参保居民在市内三级、二级、一级医院住院,发生符合基本医疗保险支付范围,起付标准以上，年度支付限额以下的医疗费用，医疗保险基金报销比例分别为70%、75%、80%。其中，儿童患白血病、先天性心脏病、脑瘫等特大疾病，在以上报销比例基础上再提高5%。

（三）参保居民在一个年度内的医疗费用医疗保险基金支付限额为15万元。大、中、小学生及18周岁以下未成年人一个年度内的医疗费用医疗保险基金支付限额为20万元。

（四）参保居民在同一定点医疗机构与住院治疗未间断的门、急诊抢救费用，与住院治疗费用合并按一次住院结算。

（五）参保居民患病因病情需要，转往市外三级或专科医院的，由定点医疗机构出具转诊转院意见，报医疗保险经办机构审批后，可转往市外定点医疗机构治疗。转往市外定点医疗机构住院所发生的医疗费用，医疗保险基金报销比例在本市同级定点医疗机构报销比例的基础上减少5%。

（六）参保居民患病确需急诊、抢救的，可以在非定点医疗机构就医，但应在入院后向参保地医疗保险经办机构备案。否则，所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。因抢救必须使用的药品可以适当放宽。

（七）大学生实习和寒暑假或因病休学等法定不在校期间患病的医疗费用，按我市大学生医疗保险支付标准执行。

（八）参保居民实际报销金额与实际医疗总费用之比低于40%的，按40%支付比例兜底报销。

（九）参保居民患特大疾病医疗费用超过医疗保险基金年度支付限额的，个人负担过重者，可申请社会医疗救助。大学生可申报省大学生医疗调剂金补助。

第十六条 参保居民基本医疗保险的支付范围，参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准执行。

（一）医疗保险药品目录中的甲类国产药品按医疗保险报销比例支付。乙类国产药品、甲类进口药品、乙类进口药品及进口体内置换人工器官和置放材料，个人分别先自付10%、20%、30%以后，再按医疗保险报销比例支付。

（二）对新增诊疗项目、大型医用设备检查以及高值医用耗材的准入，根据我市基本医疗保险基金支付能力，由医疗保险经办机构提出申请，经市人力资源社会保障部门与财政部门审批后，列入基金支付范围。

（三）参保居民因病在本市一级、二级、三级医院住院治疗，住院床位费支付标准分别为10元/天、15元/天、25元/天；转往市外定点医疗机构住院治疗的，床位费支付标准为40元/天；低于此标准的，按实际费用结算。危重病人在重症监护室治疗等特殊情况床位费据实报销。

第十七条 参保居民患以下慢性病需门诊治疗的费用，由医疗保险基金和个人共同负担：

冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、恶性肿瘤、肺心病、高血压病、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、血友病、癫痫。

（一）患以上慢性病的参保居民填写《医疗保险慢性病门诊治疗审批表》,由所在社区或学校签署意见，并附两年内在二级以上医院的住院病历等资料报医疗保险经办机构审核，半年（或一个季度）鉴定一次。经市医保慢性病专家组鉴定合格并确定治疗方案后，发放《慢性病治疗证》，慢性病患者可在定点医疗机构进行门诊治疗或在医保慢性病服务部购药治疗，并即时结算费用。

患慢性肾功能衰竭需透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗的，在住院治疗结束后可直接进入门诊慢性病治疗。

（二）恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗三个病种的医疗费用，医疗保险基金不设起付费标准，按80%的比例报销；其余病种一个年度内门诊慢性病费用报销的起付标准为400元。起付标准以上的医疗费用，医疗保险基金按70%的比例报销。

（三）门诊慢性病患者需住院治疗时，应中止门诊慢性病治疗，出院后即时恢复。

已享受门诊慢性病治疗的，不再享受普通门诊治疗。

第十八条 以下九项医疗康复项目纳入居民医保范围：

以治疗性康复为目的的运动疗法，偏瘫肢体综合训练，脑瘫肢体训练，截瘫肢体综合训练，作业疗法，认识知觉功能障碍训练，言语训练，吞咽功能障碍训练，日常生活能力评定。

参保居民需实行医疗康复的，经医疗保险经办机构审核后，报人力资源社会保障、财政部门审批后，可以到定点医疗康复机构住院治疗。

对持有《残疾人证》（不含3周岁以下）且实际年龄不大于6周岁的儿童，患脑瘫、听力语言障碍（限置入人工耳蜗或者佩戴助听器）实施抢救性康复治疗的，纳入城镇居民门诊医疗报销范围，并按训练周期予以定额补助。

第十九条 参保居民因病呈植物人状态、四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期等，连续住院3个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。在家庭病床治疗和护理的方案由治疗的定点医疗机构提出，经医疗保险经办机构审核后，报人力资源社会保障部门批准执行。所需诊疗、药品等费用纳入医疗保险基金按季度结算。

家庭病床的日常治疗和管理由符合条件的社区卫生服务中心负责。

第二十条 对符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用，顺产的按照1000元，剖宫产按照2000元标准予以补助；实际发生费用低于定额补助标准的据实报销。

第二十一条 参保居民连续两年内未发生医疗费用的，根据基金结余情况，由医疗保险经办机构提出健康体检计划，报人力资源社会保障局、财政局批准后，可以免费健康体检一次。

第二十二条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当由第三人负担的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经有关方面确认后，在医疗费用结算时，本人或近亲属可以持有关确认资料向医疗保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付。医疗保险经办机构经审核确认其参保资格后，按我市基本医疗保险基金支付规定，先行支付相应部分的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。



第五章 基本医疗保险管理



第二十三条 居民医保实行市级调剂金制度，调剂金提取比例原则上控制在各县（市、区）当年基金总量的5%，达到当年总量的15%后不再提取。城镇居民医疗保险市级调剂金筹集、使用管理办法，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

第二十四条 居民医保基金纳入财政专户，实行单独核算，专项用于居民医保。

第二十五条 医疗保险经办机构应当建立健全居民医保基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度。

第二十六条 各级医疗保险经办机构应当建立健全内部审计制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、人力资源社会保障等部门的监督检查。

第二十七条 定点医疗机构应当严格遵守医疗保险政策，履行医疗保险定点协议，认真核对入院参保居民信息，做到人证相符，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保居民住院治疗。

定点医疗机构应当规范记载参保居民住院期间的各项费用，及时向医疗保险经办机构传递相关数据，并向参保居民提供住院“日费用清单”，建立医疗费用计算机查询系统。

定点医疗机构应当严格执行居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。参保居民因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，定点医疗机构必须履行告知义务并经本人或家属签字同意。参保居民出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保居民或家属核实并签字确认。

第二十八条 定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将居民医保用药目录以内的药品换成目录以外药品或其他物品以及过度治疗等方式套取居民医保基金。



第六章 法律责任



第二十九条 定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议，取消医疗保险定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十条 参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条 医疗保险经办机构及其工作人员在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、索贿受贿的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。造成基本医疗保险基金损失的，依法承担赔偿责任。



第七章 附 则



第三十二条 居民医保工作经费列入同级财政预算，不得从居民医保基金中提取。

第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十四条 本办法自2012年9月1日起施行。原下发的文件及过去的相关规定与本办法不一致的按本办法执行。